Seção 1

Nome completo:

Data de Nascimento:

E-mail:

Numero de telefone WhatsApp:

De qual cidade você é:
Capivari de BaixoTubarãoOutros…

Você fez/faz parte de escola:
Pública MunicipalPública EstadualParticular

Você fez/faz parte do CREAS de Capivari de Baixo?
SimNão

Qual seu endereço?

Renda familiar mensal:
1 Salário Mínimo2 Salários Mínimos3 Salários Mínimos4 ou Mais Salários MínimosOutros…

Você possui alguma deficiência?

Nome do Pai:

Nome da Mãe:

Sua vacinação contra COVID está em dia?

SimNão

Seção 2 – USO DE IMAGEM

Declaração para o uso de imagem em materiais de publicidade e propaganda.

Eu, AUTORIZO o uso de minha imagem e áudio em fotos ou filme, para ser utilizada em fins publicitários. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem e áudio acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem e áudio ou a qualquer outro.

SimNão

Seção 3 – PRONTIDÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA

Este questionário tem por objetivo identificar a necessidade de avaliação por um médico antes
do início ou do aumento de nível da atividade física.
Assinale “sim” ou “não” às seguintes perguntas:

Algum médico já disse que você possui algum problema de coração ou pressão arterial, e que somente deveria realizar atividade física supervisionado por profissionais de saúde?

SimNão

Você sente dores no peito quando pratica atividade física?

SimNão

No último mês, você sentiu dores no peito ao praticar atividade física?

SimNão

Você apresenta algum desequilíbrio devido à tontura e/ou perda momentânea da consciência?

SimNão

Você possui algum problema ósseo ou articular, que pode ser afetado ou agravado pela atividade física?

SimNão

Você toma atualmente algum tipo de medicação de uso contínuo?

SimNão

Você realiza algum tipo de tratamento médico para pressão arterial ou problemas cardíacos?

SimNão

Você realiza algum tratamento médico contínuo, que possa ser afetado ou prejudicado com atividade física?

SimNão

Você já se submeteu a algum tipo de cirurgia, que comprometa de alguma forma a atividade física?

SimNão

Sabe de alguma outra razão pela qual a atividade física possa eventualmente comprometer sua saúde?

SimNão

É cadastrado no CRAAS?

SimNão

Declaro que estou ciente de que é recomendável conversar com um médico, antes de iniciar ou aumentar o nível de atividade física pretendido, assumindo plena responsabilidade pela realização de qualquer atividade física sem o atendimento desta recomendação.

SimNão

Δ